2016
02-25

关于临床辨证与论治中的若干问题探讨

  辨证与论治,包括了中医临床从诊断分析认识疾病到治疗疾病的全部过程,它是中国医学临床思维方法的重要内容和具体体现,也是人们经常研究的课题。探讨研究辨证论治过程中的某些谬误以及需要注意的问题,无疑对我们掌握辨证论治规律是很有益处的,这不仅可以使我们的思维方法得以锻炼,而且也可以使临床和科研水平得到提高。为此笔者不揣冒昧,摘其临床中经常见到的若干问题,粗略地加以分析讨论,以求与同道共勉。

  关于辨证诊断过程中的一些问题讨论

  一、防止概念上的使用混乱

  中医学通过几千年的实践,总结概括了许多医学概念,对于这些概念应当认真学习和正确运用,否则如果基本概念模糊不清,使用混乱,就无法正确进行辨证论治。

  比如有些医生,整日忙于诊务,甚至对中医的病、证、症三者认识不去认真研究而运用失当。中医所说病、证、症各有涵义,概念不同。然而,有人则认为中医只有证而无病,或认为只有病而无证,或将证候与疾病混淆,甚至以证代病,只知辨证不知识病;有的还以表现于外的某些个别症状代替经过分析概括的证候。认识模糊不清,混乱使用,必然造成曲解和谬误,给辨证分析认识疾病带来种种困难。

  二、望闻问切资料不应缺乏,力求四诊合参

  望、闻、问、切是中医调查了解疾病的主要方法和手段。四诊合参,详细全面地占有资料,才能为辨证诊断提供重要而可靠的依据。只有四诊资料丰富、准确,而且切乎实际,辨证分析才能全面。如果临床不重视四诊收集资料,或诊察收集资料零乱、失真、断章取义、不够全面,那就必然会给辨证诊断带来困难。虽然中医早有“望而知之谓之神”“舍脉从症,合症从脉”之说,但仍应以四诊全面分析更为恰当,才能更全面地了解收集病情及其演变,任何只强调某一诊法的作法都是不符合要求的。

  然而,在临床上却经常见到有些医生只片面收集资料,马虎对待四诊,或自觉不自觉地过分强调某一方面,有的只是简单的问几句就完事,有的只切脉而不顾其他,或因诊务过忙而忽略四诊的全面进行,有的甚至以单一诊法炫耀自己的高明……这些都是不恰当的,对于医者诊断辨证,绝无益处,必须加以注意。

  三、认识疾病尽量避免主观

  科研或临床工作,以及在疾病检查及诊断过程,最忌主观因素。这主要表现在两个方面,一是患者的主观因素,二是医者的主观因素。

  比如从患者方面来的主观因素,有时也会对医者的辨证诊断形成干扰。由于某些患者长期遭受疾病折磨的痛苦,或因本身对疾病感觉反应不一,或者由于患者的心理因素,或因文化水平和受教育的程度、医学知识的多寡以及新患与久病的差异等等,致使问诊回答问题不准确,讲不清病史及疾病演变过程;或者有的患者虚构病情,夸大叙述自觉症状;或编织疾病过程,所述有用者无几,无用者连篇;如此等等,都会造成问诊的不明确,甚至头绪混乱,从而也会给辨证分析带来一定难度,甚或引向错误。但是,患者主观因素的问题,尚且可以通过医者的分析加以辨别,而对医生本身的主观因素,倒是更忌讳的问题。比如有些医生在辨证诊断过程中,不是认真进行四诊,细微观察患者病情,而是以主观猜测作为辨证的基础,自己想当然,一叶障目,捕风捉影地对待患者的病情,或诱导病人叙述病情;不是认真听取患者及家属陈述,而是摘取个别资料,或只是主观靠脉,或只是靠望神色,或只言片语等,认为这样就可以代替全部。工作再忙、任务再重,也应认真辨证,否则怎么会有准确的辨证诊断呢?

  四、注意防止辨证诊断的依赖性

  临床过程中应当注意避免辨证诊断的依赖性,即不要过于依赖他人或外院的辨证诊断、初诊及入院辨证诊断。诚然,外院或其他医者对疾病的辨证分析可以作为借鉴和参考,也应当认为是有其实际意义的,但是绝不能完全依赖这些辨证诊断,必须要通过医生自己的观察和辨证分析。须知他人或其他医院的辨证诊断可能是确切的,也可能会因为疾病的演变、分析的角度及方法和某些其他原因而与实际不符。

  对于上级医生的查房指示、专家教授的会诊意见是必须认真听取的,但作为一名医生,同样应该通过自己的思维考虑,运用中医理论,分析其道理,对照分析个人辨证与之差距,这定会有利于自己辨证水平的提高。有些医生对自己看过的病人,如果效果不好,发现辨证方法不恰当,能够主动打破这种依赖,重新辨证分析,主动检验自己的辨证,肯定会对疾病的辨治大有好处。

  五、时刻掌握证候动态变化的规律

  中医所说之证候,乃是通过四诊收集有关资料,而后动用中医理论辨别分析,归纳概括而得。这一总括也反映了疾病的动态规律,即阶段变化的规律。证候是表达了患者某一特定时间、某一阶段的情况概括。证候的时间性、阶段性特点决定了辨证的灵活性,也就是说一个病的证候不是永恒不变的,因而辨证也不应一证到底,对于一些急重证候更是如此。因为证候可以随着疾病的演变而发生种种变化,甚至有朝夕而变的情况。那些认为辨证一次就可完事大吉、一劳永逸的想法和做法是不符合辨证论治精神的。

  正如伤寒太阳表证可以转成阳明里热、里实证一样,不懂得变化规律,必然会使辨证诊断趋于僵化,或出现辨证失误。

  六、注意整体观念,防止局部代替整体

  整体观念是中医学的基本特点之一,它可以体现在中医临床的各个方面,特别是在辨证论治过程中更应时刻不忘,万万不可以只抓局部、不顾整体。因为人体是有机的整体,人体脏腑相关、人与自然界相关等等。这一整体观念指导着中医的医疗活动,临床过程中必须给以充分注意。

  在临床工作中经常可能见到以局部代替整体,以个别症状表现代替证候分析的现象。那些只根据部分资料、点滴症状或体征就下结论,或抓住患者某一局部表现就视为疾病的全部,必定把人的整体割裂,置脏腑相关论于不顾,至于疾病与自然界季节、气候……就更不会考虑了。比如泄泻,它是病名,也是临床常见的症状,其病因颇多,我们不能见到泄泻就是脾虚,它还可能有六淫所伤,特别是寒暑之邪;它可以因伤食而致;也可以由于命门火衰而致等等。泄泻作为症状的表现于外的现象,作为病它还有着各种不同的证候类型。只有从整体观念出发全面分析,才能得出恰当、准确的辨证。

  七、避免辨证方法选择不当

  在辨证诊断过程中,尽管四诊资料收集是全面的,但还应当注意辨证方法的选择。中医学通过几千年的实践和不断总结,归纳和创立了一些辨证模式,或言辨证方法。诸如六经辨证、卫气营血辨证以及脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证……面对这些辨证方法,如何选择也需要认真推敲,仔细思考。

  中医辨证方法很多,应该根据不同的疾病情况,选择不同的辨证方法。例如伤寒与温病虽都属热病,也因其种种表现不一、病因不同,病情演变的差异而面临一个辨证方法选择的问题。就发热而言,除了区别内伤、外感外,还要鉴别伤寒与温病,然后再决定用何种辨证方法更为恰当。伤寒者六经辨证,温病者卫气营血辨证。当然,临床上还有着各种辨证方法相互结合、协同的问题,如脏腑辨证与八纲辨证的结合等等,但也都有一定的规范和模式,也存在着恰当选择的问题。

  八、随时关注诊断辨证标准的学习与运用

  随着中医学术的发展,有关诊断标准、辨证规范的制定也在不断地发展,不断推陈出新。这首先是要参考大学教科书中的有关标准。因为教科书是经过多年的总结与锤炼,是专家集体的杰作,并且教科书总是不断地更新和不断地收集吸收新标准、新规范内容。其二是关注有关行业标准、国家标准的制定,这些标准大都是由国家行政部门组织制定并颁发的,具有较高的权威性。因为行标和国标的推出往往是经过一些专家学者按照规定要求,经过反复研究、推敲制定的。还有就是一些学术组织、学术团体经过调查研究讨论提供的有关中医疾病、病名、证候规范及一些学者收集编辑的诊断疗效标准专著等等,都具有一定的参考价值。由于医学的发展非常迅速,新规范、新标准的出现标示着学术水平的提高。西医的病名规范,国际使用ICD版本已达11版,还在不断地更新,因此作为一名高水平的中医,要注意吸收新规范、新标准,做到继承与发展并重。病历书写规范中还提到关于西医的诊断问题,自然西医诊断标准的相关内容也应在学习应用之列了。只有不断学习才能不断充实提高自己的临床水平和学术水平。

  九、注意运用西医理化检测指标与西医诊断

  几十年来,传统中医学是与西医学共同存在、同时并举的,在提倡中西医并重的今天,中西医必然会互相交流、互相渗透、互相融合,尤其是中西医结合的发展以及中医病历书写中的双重诊断,要求我们除了要熟悉其中、西医诊断标准外,还应当在疾病诊治过程中注意西医检测指标的运用。因为任何医学都必须在实践中积累,任何医学学术理论研究都会在实践中验证,因而中医学吸收现代医学检测方法非常必要,也是历史的必然,这不仅可以使我们深化对疾病的认识,而且也为中医学的辨证论治开辟可供参考的客观依据。

  中医学本身大体是以宏观整体观念方式认识疾病的,所说四诊望闻问切,应该说也具有一定的局限性,一些理化检测指的建立并经过大量、反复地实践运用,必然会不断为中医的诊断确定证候规范,提供丰富的、有益的、微观的客观依据,有人说理化检测指标也是中医四诊的延长,可谓是一种形象的比喻,因为微观的指标肯定会对中医学术发展提供大量的可信的经验,相信中医学的证候量化、客观化、规范化的内容会更加充实、更加丰富,这也是学术发展的必由之路,我们不能不加以重视。

  关于疾病的论治过程中的一些问题的讨论

关于临床辨证与论治中的若干问题探讨
关于临床辨证与论治中的若干问题探讨

  注意防止理法方药的不一致

  理法方药是中医辨证论治的几个阶段,它包括了辨证及理论分析、立法、处方、用药,而这几个步骤是相互联系、呼应是一致的。也就是说,证候辨别是立法的依据,立法决定着方药的选择,这一联系应当丝丝入扣,不可含糊,一般不容许有任何不一致,或前后违背、前后矛盾。严格说来,有何证,立何法,选何方药。正如我们常说的“随证治之”“依法治之”。张元素说:“随其证而制其方”。刘完素也说:“方不对证,非方也”……一般说来,若知立法与用药,应能大体推测出治的是什么病。本来这些问题是比较容易理解的,但临床上有些人不大注意理论的指导,不大注意临床过程中经常对辨证论治的检查回顾,以致临床理法方药不一致的问题也并非不见。

  临床在确定证候,辨证结束之后,即应在中医治疗原则指导下,确定理法方药。比如辨证属寒证,根据寒者热之的原则,必定以温热之法及方药治疗;如属外寒当以辛温发散,如属里寒当以辛热温里。如果辨证属于阳明腑实证,当以通下阳明腑实治之,给予承气辈方药,这是一致的。明明为热结里实,如果不予寒下,反以补之或热下,岂不错矣。这种不一致必须注意,防止因疏忽或草率而出现的理法方药不一致。

  避免个人经验的局限性

  一般说来每位医者都有自己的临床经验,经验来自于不断的学习和临床实践的体验,应当说是非常可贵的。经验是多年实践及理论与临床多次结合而获得的,它对于我们认识分析治疗疾病十分有益。但是,严格说来,无论是谁的经验也都不同程度地存在着一定的局限性,在论治过程中,要看经验是否与具体疾病的治疗相一致,与理法方药是否相符,相符者用之得效,不符者,甚至生搬硬套经验,只知某方治某病的盲目对号入座,恐怕难以收到较好效果。

  还有一些医生对自己的经验,盲目固守,自以为是,对于来诊患者一律遵循往日经验,而不是分析具体情况来进行治疗,往往难于满足临床的需要。经验是宝贵的,经验需要不断积累,知识需要不断更新。20世纪50年代蒲辅周老医生治疗乙脑时,并不固守以前应用白虎汤的经验,而是进一步分析了气候的变化对疾病的影响后,给予新的治疗,从而收到效果,为后人留下了可贵的经验,树立了榜样。

  一、防止治法方药选择不当

  治法是指导制方、用药的一个重要环节,在辨证论治中应该是不可缺少的一步,它是以辨证诊断为依据,并在中医治则精神指导下确立的。确定治法并不困难,原则上说,只要有了证候,就不难推出治法,而这种治法的确定,不仅要符合辨证;而且要指导用药处方。《医学心悟》中说:“八法之中,百法备焉。”这说明中医治法并非仅仅是八法,而是在八法之中还可以有更多的治法组成和变化。八法之汗、吐、下、温、清、补、和、消作为基础治法,还可以引出适用于临床针对多种证候的治法。

  选择治法也要适应证候的需要,万不能根据个人喜好行事。如有些人特别欣赏“活血化瘀”,有人善用“补法”,有人喜用“通下”……应该说这种欣赏、喜用、善用也是经验,但喜用与善用的根据应当明确,如选择温中散寒之法,方中当以温热药为主,而不得用寒凉药物治疗,至于有些个别处方也有寒热并用之法,如“伤寒论”中几个泻心汤便是其例,那也是为了寒热错杂之证。总之应该审慎地注意治法的选择,以提高治疗水平。

  二、注意疾病标本缓急的先后

  《内经》中言:“病有标本……知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”可见标本的掌握是中医学中的重要内容,它不仅在辨证过程中需要认真对待,而且在论治过程中也是重要的原则。《内经》中强调“治病必求其本”“急则治其标、缓则治其本”,这都说明了论治之时标本缓急先后选择的意义,这些内容作为医生都应心中明了,认真对待。

  标本问题是一个相对概念,论治之时标本的选择,是根据辨证当时对标本的辨析,即是如何对待主要矛盾和矛盾的主要方面,关系到治疗针对的重点是什么。然而有些临床医生,论治之时不分标本,不分缓急,或运用药海战术围攻其病,或头痛医头,脚痛医脚等等。一个稍复杂的疾病如若不辨标本,不求缓急,就难于辨证论治,就不知道先治什么,后治什么,何者为急,何者为缓。

  三、防止千篇一律的一方到底

  临床论治,当以方药体现,方药依法而选,方随法变,也随证变,言其方不对证非其方也,正是应当坚持的正确观点。临床上有些医生主张守方,对于一些慢性病来说,适当守方是有其道理的。岳美中老医生曾讲过“有些疾病,必须要守方,药力积累,方能收效。”此言乃经验之谈。对于一些疾病在治疗中主张效不更方,也是常理,但前提一定是该方对于其病的治疗是恰当的,并非像有些医生那样的,看病只知一方到底,迷信秘方验方,始终不变,证候有变,仍然坚持一方到底。中医历来强调“把握阴阳”“谨守病机”,注意“正邪对比”“病情变化”等等,这些都是要求我们要时刻注意疾病的动态变化,认真注意辨证论治运用的灵活性、变化性,尤其是急性病或危重患者更应注意。

  四、注意中药运用的不良反应

  在应用中药的治疗中还有一个问题也是不可忽视的,有些人认为并大肆宣传中药是“纯天然”,无任何毒副作用。其实不然,在中医的文献与论著中,早有“药即是毒”的概念,中药是调理阴阳盛衰的,是调理脏腑失调的,是具有祛邪和扶正的作用的,因而又有十八反,十九畏,妊娠禁忌大毒、小毒、无毒……记载。对此我们不可不予重视。凡临床医生必须知晓,并应在临床中小心注意,不断提高这方面的警惕,随时注意收集不良反应事件。

  五、注意西医诊断与证治的关系

  中医学重视证候辨别,也重视病名的诊断,且强调症状、舌脉四诊合参。然而,临床中中医不可避免地涉及西医诊断,这种两重诊断有益于我们在临床的积累。但是从中医学的角度、从临床的治疗上、理法方药的要求来看,二者的联系主要还是用于证候的诊断。因为西医的一个病,也可能还存在着阶段的变化,病情轻、中、重的不同,个体的差异、病情的规律演变等等,这些都是我们必须在西医病名之下的证候求索。有了西医诊断,还必须有明确的证候才有了明确的对应的治法与方药,我们的确不应当只是一病一方,西医一个病在治疗中可以根据理化检查找到病因,明确诊断后应用一种或几种药物进行治疗,而中医对待西医的病名,应用中药治疗之时更需要注意的是证候,如果西医的一个病名不是很复杂,相对稳定,自然中医的证候也会相对稳定;相反,西医的一个病若病情复杂,病情变化大,自然也就在证候表现上有几种证候可能,证候不相同,治法也就各异,方药就有别,这便是我们应该时刻重视的问题,不可仅依西医对疾病的诊断使用中药。否则,便会有损治疗效果。

  六、用药勿乱,有章有法

  临床选药开方,一定要有一个章法,即当根据辨证之证候立法组方。如前所述,要注意理法方药的一致性,注意中医理论与临床运用相一致,做到理论与经验的协调,这样既注意了理论指导,也注意了经验的运用。一个医生在开处方时,始终应当想着疾病的证候,同时也要注意治则的要求,懂得“寒者热之,热者寒之”,明白标本先后。有人说,中医在会诊时往往不一致,甚至会诊会不到一起。其实,也不见得如此,应该说在认证或诊断证候之时,总的认识应当是一致的,大体相似,它可以有些小的地方不一致,而大的方面应该是一致的,也就是说符合理论和临床的要求。不可能一个“胃寒”的病人,出现与之相反“胃热”的认识,在治疗方面也同样是在治则指导下,选择治法,大体也应当相差无几。笔者认为病虽相同而处方可以不一样,可能是医者从中抓的重点不一样,其处方也可能不一样,同时,还可能由于各个医生在临床过程中积累了各自不同的用药经验和习惯,东西南北中虽有各自用药差异,但是理法不可混乱,而应符合中医理论的要求,处方时要符合君臣佐使的要求;千万不要不分主次堆药大方治病,选药之时也要注意药味功能主治的协调。

  小结

  本文从辨证论治的规律角度,探讨概括在辨证与论治过程中容易发生、并且需要注意的一些问题。这些问题,虽然多在个别医生中出现,但也经常可以见到,它往往影响整个临床及研究工作,注意这些问题,避免和防止类似问题的出现,必然会提高辨证论治的水平,进而提高治疗水平。

  本文是摘取辨证论治中的部分问题加以探讨,并非全部,且限于水平,不一定准确,探讨也只是初步,但提醒我们要认真细致地对待辨证论治的每一个环节,是非常必要的,而且是中医临床和科研工作者应该时刻铭记的。

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